Revascularização do Miocárdio sem CEC (Editorial por Paulo Manuel Pêgo Fernandes)

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A cirurgia de Revascularização do Miocárdio (RM) é uma terapêutica bem estabelecida para o tratamento da doença coronariana. Um dos pioneiros no desenvolvimento desta metodologia foi o canadense Vinenberg, em 1951. Ele publicou um trabalho experimental que propunha o implante da artéria torácica interna na musculatura do ventrículo. Os ramos eram mantidos sangrantes com a finalidade de aumentar o fluxo sanguíneo local e diminuir a angina do pacie...

A cirurgia de Revascularização do Miocárdio (RM) é uma terapêutica bem estabelecida para o tratamento da doença coronariana. Um dos pioneiros no desenvolvimento desta metodologia foi o canadense Vinenberg, em 1951. Ele publicou um trabalho experimental que propunha o implante da artéria torácica interna na musculatura do ventrículo. Os ramos eram mantidos sangrantes com a finalidade de aumentar o fluxo sanguíneo local e diminuir a angina do paciente 1 .   A grande evolução da RM ocorreu com o surgimento da cineangiocoronariografia, por Mason Sones, na Cleveland Clinic, as coronárias eram estudadas por injeção de contraste nos óstios coronarianos, possibilitando a identificação e quantificação das lesões cardíacas. 2

Em  1967,  o cirurgião argentino René  Favaloro,  que trabalhava com Mason Sones   na Cleveland  Clinic,  propôs  a utilização  da  veia  safena  para  a  realização  de  uma anastomose direta no sistema coronariano, utilizando a  máquina de Circulação extra corpórea (CEC) e a parada cardíaca 3 .  O sistema de bombas, roletes e oxigenadores permitia que o cirurgião trabalhasse e manipulasse o coração parado. Esta técnica a partir de então passou a ser amplamente reprodutível e difundida. A cirurgia cardíaca passou a ser um procedimento mais seguro e os defeitos cardíacos mais complexos puderam ser abordados.  Por outro lado, o desvio do sangue do coração e pulmão para uma máquina causa alguns efeitos indesejados como aumento da resposta inflamatória sistêmica, complicações relacionadas à exposição do sangue à superfície não endotelial dos circuitos extracorpóreos, embolia aérea, dissecção arterial, entre outros. 4

Uma tendência dos anos 90 foi a busca por um método capaz de diminuir os efeitos deletérios da CEC. A execução da RM sem CEC foi realizada inicialmente por Willian Longmire em 1958 de maneira incidental. A artéria coronária que eles estavam endarterectomizando se desintegrou e como medida de emergência realizaram a anastomose na artéria mamária interna esquerda até a extremidade distal da coronária direita 5 .  Somente em 1966, o soviético Kolessov, realizou a primeira cirurgia de RM por toracotomia sem CEC com sucesso. Ele implantou a Artéria Torácica Interna Esquerda (ATIE) diretamente no ramo interventricular anterior (RIA) em vários pacientes, mas essa técnica não teve muita aceitação na época e logo foi abandonada devido à falta de evidências conclusivas de seu benefício terapêutico. 6

Outro fato que contribuiu para o abandono desta metodologia foi a evolução da CEC. A melhora na proteção miocárdica fez com que a RM com CEC fosse mais segura, padronizável e reprodutível. Nos anos 80, o brasileiro Ênio Buffolo e  o argentino Federico Benetti publicaram uma serie de casos relatando suas experiências com a RM sem CEC e apresentaram ótimos resultados 7 , 8

Com o passar dos anos  inúmeros estudos 9 , 10 , 11  foram desenvolvidos demonstrando que a RM sem CEC diminui o tempo de internação, mortalidade operatória, infecção, sangramento  e tempo de uso de ventilação mecânica. 12

Na década de 90, o cirurgião Luiz Antônio Rivetti desenvolveu o “shunt intraluminal temporário”, um pequeno tubo de silicone, flexível, transparente, com diâmetros variando de 1 a 3 mm, que permanece na luz do vaso durante a realização da anastomose entre o enxerto e a coronária. O intuito era facilitar a abordagem das coronárias e diminuir a isquemia miocárdica durante o procedimento 13 . Porém, muitos cirurgiões tiveram dificuldades em aderir a esta técnica devido à dificuldade de manuseio do material além do risco de alteração do endotélio coronariano.  Atualmente, a indústria fornece esse material de maneira padronizada e segura.

A evolução da Cirurgia sem CEC se consolidou graças ao aperfeiçoamento técnico das equipes cirúrgicas, ao pós-operatório bem assistido e principalmente a evolução tecnológica e melhoria dos equipamentos cirúrgicos.

O desenvolvimento dos estabilizadores cardíacos surgiu com a finalidade de reduzir os movimentos da superfície cardíaca durante a anastomose dos vasos arteriais, além de melhorar a exposição cardíaca. Eles podem ser por pressão; por sucção e a plataforma estabilizadora. Há no mercado dispositivos que permitem a exposição e o acesso de todas as artérias coronarianas.

O dispositivo Octopus, foi desenvolvido por Borst et. al. 14 em 1994 e  consiste em duas pás (esquerda e direita) com quatro ou cinco cúpulas de sucção cada (diâmetro interno de 6 mm) com um segmento maleável, que permite um ajuste preciso à superfície cardíaca. Uma vez atingida a pressão de sucção de 400 mmHg, o local alvo é efetivamente imobilizado.  Em 1998 foi publicado o primeiro estudo prospectivo que avaliou a segurança e a eficácia do dispositivo em 100 pacientes com resultados animadores. 15 Inicialmente esta tática foi praticada para o tratamento de lesões únicas, localizadas na parede anterior do coração.  Com a evolução dos modelos e técnicas empregadas, inúmeros estabilizadores cardíacos foram desenvolvidos permitindo a anastomose de qualquer artéria coronariana.

A evolução dos equipamentos e das técnicas cirúrgicas permitiu que a RM pudesse ser realizada de maneira minimamente invasiva. Além dos benefícios estéticos, e o menor tempo de internação, o paciente não é submetido aos inconvenientes da circulação extracorpórea 16 . Relatamos nossa experiência com 120 pacientes operados através de uma minitoracotomia anterior esquerda onde utilizamos a artéria torácica interna esquerda (ATIE) ao ramo interventricular anterior (RIA) e tivemos ótimos resultados. 17

Vários ensaios clínicos foram desenvolvidos desde então, comparando os benefícios e os resultados das duas técnicas.

Estudo ROBBY (Randomized On/Off Bypass trial) é um trabalho multicêntrico que comparou 2.203 pacientes submetidos a RM com e sem CEC.  Não houve diferença nas características basais dos pacientes selecionados. O grupo sem CEC recebeu 2,9 enxertos por paciente, enquanto o grupo com CEC recebeu 3,0 enxertos por paciente (p = 0,002). A permeabilidade geral do enxerto foi de 82,6% versus 87,8% (p <0,001), a permeabilidade do enxerto de veia safena foi de 76,6% versus 83,8% (p <0,001), e pelo menos um enxerto ocluído foi 36,5% versus 28,7% (p = 0,002). Os pacientes no grupo sem CEC tiveram piores resultados compostos e pior permeabilidade do enxerto do que os pacientes no grupo com CEC. 18  

Este estudo foi muito criticado pelos especialistas, os argumentos eram que os pacientes de risco muito baixo foram inscritos e que o ensaio permitiu que residentes cirúrgicos e cirurgiões inexperientes fossem os cirurgiões assistentes do caso e que o julgamento foi tendencioso contra RM sem CEC.

O estudo CORONARY randomizou 4.752 pacientes em 19 países, para serem submetidos a RM com e sem CEC. Foram analisados os desfechos como:  mortalidade, AVC, insuficiência renal e a repetição da revascularização coronariana (CABG ou intervenção coronária percutânea). Após cinco anos de seguimento eles concluíram que a taxa de eventos entre os grupos foi similar entre os pacientes submetidos a RM com e sem CEC. 19

Tanto o estudo ROBBY como o CORONARY mostram que os pacientes submetidos a RM sem CEC tinham menos enxertos, sugerindo uma RM mais incompleta e uma prevalência maior de RM repetida em 30 dias.

Por isso estudos mais longos foram desenvolvidos com o objetivo de analisar os desfechos a longo prazo. O Medicine, Angioplasty, or Surgery Study, o estudo (MASS III) foi a primeira publicação que analisou o resultado e os desfechos da RM com e sem CEC ao longo de 10 anos. Foram randomizados 308 pacientes, sendo operados 155 pacientes sem CEC e 153 pacientes com CEC durante 10 anos. Os desfechos analisados foram morte, IAM, nova RM e eventos cerebrovasculares. Nenhuma diferença foi encontrada entre os grupos com relação aos desfechos. A cirurgia com CEC apresentou maior número de enxertos e maior incidência de Fibrilação Atrial. 20

Mesmo após três décadas e inúmeros estudos randomizados a cirurgia de RM com e sem CEC ainda é um importante tema de discussão e controvérsias. Ambas as técnicas evoluíram e apresentam vantagens e desvantagens em certos grupos de pacientes.  A técnica sem CEC deve ser sugerida em pacientes com insuficiência renal crônica leve a moderada, com aorta calcificada e com consequente risco aumentado de AVC intraoperatório (neste caso, a técnica de aorta no-touch é especificamente recomendada).

Outro fato a ser analisado é a presença de outras patologias que necessitem de abordagem simultânea como Troca de válvula, aneurisma ou doença congênita. Tendo em vista que a cirurgia sem CEC pode ser “incompleta” o Cirurgião precisa ser apto a utilizar as duas técnicas quando necessário. Por isso, mais que uma discussão sobre técnicas temos que nos questionar sobre qual o perfil de paciente que pode se beneficiar com cada uma delas. O Cuidado Centrado no Paciente os riscos e benefícios precisam ser considerados de modo que a estratégia escolhida maximize o benefício a longo prazo.


Paulo Manuel Pêgo Fernandes

Graduado em Medicina pela Universidade de São Paulo (1982), recebeu o título de Doutor em Medicina (Clínica Cirúrgica) em 1997 pela Universidade de São Paulo e aprovado no Concurso de Livre-docência também pela Universidade de São Paulo (1999). Possui 330 artigos completos publicados em periódicos e as áreas de pesquisa mais constantes são Cirurgia Torácica e Cardiovascular, Transplantes, Robótica, Oncologia Torácica e Dispositivos de Assistência Ventricular. Na área de pesquisa experimental, é responsável pelo Laboratório de Investigação Médica (LIM 61) da Cirurgia Torácica. Atualmente é secretário geral da Academia de Medicina de São Paulo (2019-2021), Diretor Cientifico da Associação Paulista de Medicina (APM), Editor-chefe da São Paulo Medical Journal e da Revista Diagnóstico & Tratamento. É Professor Titular da Disciplina de Cirurgia Torácica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), Chefe da Unidade de Cirurgia Torácica e Membro do Conselho Diretor do Instituto do Coração (InCor), Chefe do Departamento de Cardiopneumologia e Coordenador do Programa de Pós-graduação em Cirurgia Torácica e Cardiovascular da FMUSP.


Referências

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2.        Sones FM, Shirey EK. Cine coronary arteriography. Mod Concepts Cardiovasc Dis. 1962 Jul;31:735–8.

3.        Favaloro RG. Saphenous vein graft in the surgical treatment of coronary artery disease. Operative technique. J Thorac Cardiovasc Surg [Internet]. 1969 Aug;58(2):178–85. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/5798222

4.        Auler Jr JOC, Chiaroni S. Circulação Extracorpórea: Prevenção e Manuseio de Complicações*. Rev Bras Anestesiol [Internet]. 2000 [cited 2021 Mar 9];50(6):464–9. Available from: https://www.bjan-sba.org/article/5e498c3e0aec5119028b49ec/pdf/rba-50-6-464.pdf

5.        Longmire WP, Cannon JA, Kattus AA. Direct-Vision Coronary Endarterectomy for Angina Pectoris. N Engl J Med [Internet]. Massachusetts Medical Society; 1958 Nov 20 [cited 2021 Feb 23];259(21):993–9. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/13600610/

6.        Kolessov VI. Mammary artery-coronary artery anastomosis as method of treatment for angina pectoris. J Thorac Cardiovasc Surg. Mosby; 1967 Oct 1;54(4):535–44.

7.        AGUIAR LF, ANDRADE JCS, BRANCO JN, PALMA JH, TELES CA, GEROLA LR, et al. Revascularização do miocárdio sem circulação extracorpórea: resultados da experiência de 18 anos de sua utilização. Rev Bras Cir Cardiovasc [Internet]. 2001 Mar [cited 2021 Feb 18];16(1). Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-76382001000100001&lng=pt&nrm=iso&tlng=pt

8.        Benetti FJ, Naselli G, Wood M, Geffner L. Direct myocardial revascularization without extracorporeal circulation; Experience in 700 patients. Chest. Elsevier; 1991 Aug 1;100(2):312–6.

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17.      Jatene F, Pêgo-Fernandes P, Hueb A, de Oliveira P, Hervoso C, Dallan L, et al. Revascularização do miocárdio por técnica minimamente invasiva: o que aprendemos após 3 anos com seu emprego. Rev Bras Cir Cardiovasc [Internet]. FapUNIFESP (SciELO); 1999 Jan [cited 2021 Mar 8];14(1):6–43. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-76381999000100004&lng=en&nrm=iso&tlng=pt

18.      Shroyer AL, Grover FL, Hattler B, Collins JF, McDonald GO, Kozora E, et al. On-Pump versus Off-Pump Coronary-Artery Bypass Surgery. N Engl J Med [Internet]. Massachusetts Medical Society; 2009 Nov 5 [cited 2021 Feb 26];361(19):1827–37. Available from: http://www.nejm.org/doi/abs/10.1056/NEJMoa0902905

19.      Lamy A, Devereaux PJ, Prabhakaran D, Taggart DP, Hu S, Straka Z, et al. Five-Year Outcomes after Off-Pump or On-Pump Coronary-Artery Bypass Grafting. N Engl J Med [Internet]. New England Journal of Medicine (NEJM/MMS); 2016 Dec 15 [cited 2021 Mar 1];375(24):2359–68. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27771985/

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